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託児室申込フォーム

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イベント名
保護者名
電話番号1
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電話番号2
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メールアドレス

(確認用)

当日座席番号 * ゲート 通路 
お子様氏名
(フリガナ)
愛称

生年月日 * 西暦  年  月  日生  才  ヶ月 
健康状態 平熱 
食事を与える場合の内容・量
おやつ・飲み物の内容・量
授乳(必要な方のみ)     量  CC      授乳時間 
本日の午睡時間   頃から  頃まで
おむつ(必要な方のみ)      ごとに交換
おむつ・トイレ最終時間   頃
おんぶについて
アレルギーの有無
ない場合は「なし」と記入下さい


託児中の要望
(例:保育補助が必要等)